一双突起的大眼睛,得治!| 朝花夕拾 · 协和八

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【编者按】 Graves 眼病什么时候需要治疗?治疗如何选择?眼部护理?控制甲亢?激素?放疗?手术?面对突眼,可不能听之任之,有病就要好好治!

Graves 眼病(Graves’ophthalmopathy,GO)又称为甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy TAO)、浸润性突眼、甲状腺突眼等,是一种与内分泌有关的自身(器官)免疫性疾病,病变主要累及眼眶组织。

在明确 GO 诊断后,治疗上须根据 GO 的活动性与严重程度两方面制定个体化治疗方案。

一、病情是否活动

2008 年 GO 欧洲研究组(EUGOGO)提出了判断 GO 活动的评分方法(clinical activity score,CAS)(其中每项为 1 分)

  1. 自发性球后疼痛

  2. 眼球运动时疼痛

  3. 眼睑红斑

  4. 结膜充血

  5. 结膜水肿

  6. 泪阜肿胀

  7. 眼睑水肿

CAS ≥ 3 / 7 分为活动,且各项积分越高活动度越高;同时也要结合患者病程、眼部超声 / MRI 等综合判断。

二、病情严重程度

2008 年 EUGOGO 提出 GO 病情严重度评估标准,分三级:轻度,中重度,视力威胁性

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轻度 GO :病程一般呈自限性,不需要强化治疗。治疗以一般支持治疗控制甲亢为主,对于具有进展性倾向的轻度 GO 稳定后可行康复手术。

一般支持治疗

  1. 生活方式干预:戒烟(关键)、低盐低碘饮食。

  2. 眼部护理:① 改善复视症状:棱镜矫正、单侧眼罩佩戴、肉毒毒素注射;② 改善眶周水肿:高枕卧位、利尿剂;③ 减轻刺激症状:白天人工泪液+夜间 1% 甲基纤维素;④ 防治眼部感染:白天佩戴有色眼镜+夜间抗生素眼膏、眼罩,眼睑缝合术。

  3. 心理治疗:帮助患者树立信心,提高随访依从性。

控制甲亢

伴有甲亢者应同时治疗甲亢(注:约 5~10% 的 GO 患者甲状腺功能正常或者减退,对于甲减患者应予以替代治疗),应结合患者情况权衡利弊后制定治疗方案。

  1. 抗甲状腺药物+甲状腺激素:多采用小剂量的抗甲状腺药物缓慢控制甲亢症状,同时加用左旋甲状腺素 25 ~50 ug/d 有助于改善突眼症状。甲状腺调剂在治疗过程中,应加用甲状腺素,一般认为加用甲状腺素可稳定下丘脑-垂体-甲状腺铀的功能,可改善突眼症状。对于甲状腺功能正常的突眼病人,可单独用甲状腺素每日 25 ~50 ug/d,持续时间半年以上,眼部症状好转后,逐渐减量,维持1~2年,不能骤然停药,以免使突眼加重。

  2. 131I 放疗:吸烟、GO 活动期、严重的甲亢(T≥ 5 nmol/L)、高滴度的 TRAb等为禁忌症。131I 治疗期间短期内口服糖皮质激素(3 个月内)有助于 GO 的缓解。

  3. 手术治疗:适用于非活动期的 GO(活动期宜在激素保驾下进行)。


中重度 GO:应在上述治疗基础上强化治疗。主要措施包括糖皮质激素、眶部照射和康复手术。

活动期:糖皮质激素±眶部放疗。

非活动期:康复手术

  1. 糖皮质激素:因其强大的抗炎和免疫抑制作用改善 GO 病情,是目前公认最有效的治疗方法之一。一般采用口服、局部注射或静脉注射。目前常采用大剂量长期给药方式,每日口服泼尼松 1-1.5 mg/kg,好转后逐渐减量至最小维持量,总疗程 4~6 个月。对于重度 GO,可行静脉冲击治疗以迅速控制病情。

  2. 眶部照射:可单独或与糖皮质激素联合应用,联用可增加疗效。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。此外,对于急性重度病人慎用(有失明可能),或在激素保驾下使用。一般采用双侧颞部照射,两周内给予 20Gy 的总照射量。

  3. 康复手术:① 眼眶减压术:眼眶减压术、糖皮质激素和眶部照射被誉为治疗 GO 的三大里程碑。其目的是切除球后纤维脂肪组织,扩充眶容量。适用于视力下降与突眼进展迅速以及激素、放疗无效者。② 眼外肌手术:目的在于矫正复视,手术时应在眼外肌已经纤维化,GO 处于非活动期后 4~6 月进行。③ 眼睑手术:主要是在药物治疗或眼眶减压术后矫正眼睑的异常位置。除急诊行眼睑缝合术外,余时机选择同上。

  4. GO 治疗方法的新选择:除上述糖皮质激素、眶部放疗外,对于活动期 GO 陆续有免疫抑制剂、免疫球蛋白静脉滴注、生长抑素类似物以及血浆置换等措施有效的相关报道,但目前均未纳入指南推荐中,也尚缺乏大量的临床证据和循证医学证据。

视力威胁性 GO :可以导致失明,需要立即行糖皮质激素冲击治疗,无效者(1-2 周)急行眶减压术。

附:GO 患者治疗方案选择的管理路径

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【参考文献】

[1] Bartalena L, et al.Consensus Statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ Orbitopathy. Thyroid ,2008,8(3):333-347.

[2] Marius N. Stan, MD, James A et al.The Evaluation and Treatment of Graves Ophthalmopathy.Med Clin North Am. 2012 March; 96(2):311–328.

[3] 王吉耀,廖二元,黄从新,华琦.内科学(8年制).第2版.北京:人民卫生出版社,2010.8.

[4] 陈颢珠,林果为,王吉耀.实用内科学.第14版.北京:人民卫生出版社, 2013.

注:标题图来自NEJM.org。

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作者:谢文慧

审阅:北京协和医院眼科 徐冬冬主治医师

编辑:灯盏细辛、昨夜何草

质控: 小二仙草

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