为了更好的老年精神卫生服务 | CPA2019

医脉通精神科 医脉通精神科 浏览量:20

为了更好的老年精神卫生服务 | CPA2019


医脉通现场报道,未经授权请勿转载。


2019年4月12日,中国医师协会精神科医师分会(CPA)第十五届年会在陕西西安曲江国际会议中心盛大开幕。


4月13日上午的老年医学分会场中,四川大学华西医院心理卫生中心况伟宏主任以《为了更好的老年精神卫生服务》为题发表了演讲。医脉通整理如下:



为了更好的老年精神卫生服务 | CPA2019


今天从以下两个方面和大家分享:一、老年精神卫生服务的共识;二、实践案例——华西老年神经精神障碍单元。希望大家在临床工作中能够避免不必要的陷阱。


一、更好的服务

1. 更好服务——CARITAS原则


1997年,世界卫生组织(WHO)和世界精神病学会(WPA)审核通过老年精神卫生服务共识,即洛桑共识。为了提供更好的老年精神卫生服务,原则包括:


综合的(Comprehensive):以患者为中心、社会福祉获取为目标,疾病的治疗管理与预防康复并重,积极心身状态维护和功能保持。


可获取的(Accessible):易于使用、随时可用;科学性(求真)与适用(为善)兼顾;「十只树上的不如一只手上的」。


有响应的(Responsive):及时、适当地对问题和求助做出反应,小心「尽善尽美」陷阱(延误、甚至虚无)。


个体化的(Individualized):诊疗计划视患者及其家庭具体情况而定,并被其所接受(评估、服务、再评估)。


跨学科的(Transdisciplinary):将眼界打开,超越传统的专业界限,包括跨学科,疾病诊治的MDT以及联络会诊;跨机构,综合医院-专科医院-初级保健机构-看护机构共同参与;跨行业,覆盖医疗机构、康复机构、社工组织、NGO等开展合作。


负责任的(Accountable):承担提供优质服务的责任。


系统的(Systematic):集成和统筹所有可用的服务进行综合诊疗(分级医疗保健的系统服务)。


2. 更好服务——内容


老年精神卫生服务应包括门诊服务、住院服务、日间医院、会诊服务、针对老年人的社区精神卫生团队初级保健合作、社区和社会支持服务、预防项目等。


过去一年内,华西医院的联络会诊服务接近3000人次,其中60%为与老年患者相关的院内科际会诊。


3. 更好服务——英国模式


在老年精神卫生服务方面,英国Maudsley研究所做得比较好,影响着世界上大多数国家,包括澳大利亚、加拿大和亚洲的一些国家。


「英国模式」的核心内容包括:灵活性;响应性;实用性;普适性(使用者不分等级),强大和积极主动的多学科专业人员参与其中,包括专科医生、全科医生、护士、专业照护、职业治疗师、物理治疗师、医学社会工作者等;便捷性,可在住处评估,以社区为基础,明确负责地区;合作性:与其他服务项目和机构合作,以及与非政府组织合作。例如:


▲ 痴呆、抑郁、重性精神障碍(晚发或分级),其他疾病(尤其是器质性疾病伴发精神障碍)的规范诊治;


▲ 评估和管理非常重要,尤其是多学科、多层级的联合评估;


▲ 住院多数为短期医疗,住院第一天起即探寻出院的可能性;提供限时的临时托管服务;大多数继续照料和临时看护由非政府组织提供;


▲ 针对照顾者的支持,此举可以在很大程度上改善老年患者照料者的情绪问题;


▲ 培训非政府机构、全科医生和一线工作等人员,尤其是全科医生。


二、实践案例——华西老年神经精神障碍单元


以下从三个方面进行介绍:1. 对象有什么?2. 对象要什么?3. 服务给什么?


1. 对象有什么?


老年人,尤其是65岁及以上个体,出生于解放前后,被打下了深深的时代烙印:出生在动荡饥饿岁月,成长于社会体系更迭的阶段;担当在「忘我」的时期,退休于「自我」的阶段,衰老于「无我」的社会和家庭结构剧烈变化的岁月。这一群体的心理特征需要关注:


▲ 心理柔韧性强,隐忍;


▲ 安全感和效能感差,怀疑和轻信并存,谨小慎微又盲目自信;


▲ 独立自觉性低,群体意识强;


▲ 「面子」观点重,疾病危机和耻感重,如认为心理病属于「思想出问题」。


老年人群是罹患精神疾病的高危群体,包括抑郁障碍、痴呆、谵妄、精神病性障碍等。此外,老年人群的躯体情况也往往不乐观,是慢性共病的高危群体,如失能、脑部疾病-退行性和血管疾病、慢性病(高血压、糖尿病、呼吸系统疾病)、慢性疼痛等,进而常存在多药合用的现象。


2. 对象要什么?


患者需要全面的关注(whole person),需要生物-心理-社会的全方位干预:既要关注当下疾病的控制,也要关注疾病得到控制、回归社会后功能的保持;既要着眼于现在,也要关注今后十年、二十年社会福祉的获取;既要关注患者本人,也要关注围绕患者形成的组织及群体。为满足上述需求,多专业的融合非常重要。


患者需要恰当的治疗,需要强调治疗的安全性、治疗的有效性及治疗的可及性;后者不仅包括经济的可及,还包括观念和资源的可及。


患者还需要持久的支持和资源,包括教育、培训、多团队会商等,涉及患者、照料者、服务者的合作,以及社区和非精神科专业机构能力的提高。


3. 服务给什么?


以华西医院老年精神卫生服务为例:


(1)门诊


专科门诊6次/周,针对老年患者的心理治疗及个案管理4次/周,门诊量7万人次/年。主要病种包括情绪、认知、睡眠、行为障碍,以及适应问题和物质依赖等。


(2)急诊


华西医院精神科急诊隶属于大急诊,需要精神科服务的急诊占华西医院全部急诊的15%。常见综合征包括激越、幻觉妄想、谵妄、自伤和自杀未遂(药物/自缢)等,此外也包括抑郁障碍、器质和症状性精神病、应激障碍、精神病性障碍等。


(3)多学科会诊(MDT)


认知障碍/睡眠情绪障碍MDT各1次/周,每次限号5名患者。其中,认知障碍MDT团队由精神科医师、神经科医师、老年科医师、神经影像科医师、神经行为评估师及协调员组成,主要针对认知障碍(神经退行性痴呆、血管性痴呆、慢性感染性疾病)、抑郁等精神疾病。有一名25岁患者,大学生,病情急剧发展,以行为改变和淡漠(apathy)为主要表现,磁共振提示额颞叶痴呆。老年人群多学科会诊的对象并不单纯限于老年人群。


睡眠情绪障碍MDT团队由精神科医师、睡眠科医师、精神影像科医师、临床心理评估师及协调员组成,主要针对抑郁、焦虑、睡眠障碍、其他精神障碍及耳鼻喉科问题。华西医院有专门的精神影像检查,可基于大数据观察皮层萎缩以及小血管病变。


(4)住院:现有资源包括临床高级职称2人,中级职称2人,初级职称2人,住院医8人,护理人员10人,心理康复/治疗师1人,长期聘用的专职照料者15人;共37张病床,平均住院日16天,年出院1,000人次。


主要收治的临床综合征包括认知功能障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、精神病性障碍(幻觉妄想、紧张综合征)、谵妄等,病种包括脑器质性疾病(55%以上,如脑血管病、神经退行性痴呆、梅毒等)、躯体疾病所致精神障碍(12%以上,如慢性阻塞性肺疾病[COPD]、感染、代谢疾病)、抑郁症+焦虑+精神病性障碍+双相障碍(33%以上)。


住院治疗路径/标化治疗,关注资源利用最优化、患者获益最大化、循证经验合理化,强调关注的广度(心身融合、医疗照护兼顾、资源优化)、服务的宽度(疾病治疗、功能康复、家庭和社会回归)、用药的精度(安全性和有效性权衡/最小化和最大化原则与心理治疗的结合)、全程治疗的梯度(住院阶段性和院外服务延展性、分级诊疗、医养结合)。


(5)延伸服务


机构内,包括专科医生门诊随访、个案管理门诊(护士、心理治疗师)、照料者教育培训和支持(华西阿尔茨海默病[AD]照料者支持微信平台)。机构外,由华西专科医护人员、全科医生及社区慢病管理员、照料者(自愿和付费)及社会组织(成都老年健康促进会)形成服务联盟,通过2D早期识别转诊、慢病精神障碍稳定期的管理、精神卫生教育及照料者支持,实现社区老年精神卫生服务突破与规范化的目标。


此外,探索优化服务的项目包括SSRI治疗对老年抑郁患者脑结构和功能影响的随访研究、老年抑郁和认知障碍神经生物学特征的注册研究、药物临床试验等。


结语


为了更好的老年精神卫生服务是供需双方的追求,必须在关注人的基础上予以多学科全病程的融入管理,需要患者、照料者、非精神卫生专业人员的多方参与,更需要不断反思、规范、实践和提高。


  CPA2019  

难治性抑郁症的治疗进展

失眠障碍药物治疗需要注意的问题

我国精神卫生工作的现状与展望 

第七届优秀精神科医师(提名奖)名单


为了更好的老年精神卫生服务 | CPA2019


点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。


为了更好的老年精神卫生服务 | CPA2019

◎文章为作者独立观点,不代表本站立场