当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

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当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

2018年,欧洲心脏病学会(ESC)制定的《自发性冠状动脉夹层的立场声明》发表,引起了业界对自发性冠脉夹层的重视和关注。对于医源性冠脉夹层病例,我见得不少了,但对于自发性冠脉夹层却没有见过鲜活的病例。读过立场声明和相关的文章之后,我一直在思索一件事:如果一个冠脉夹层的患者接受了溶栓治疗,后果将会如何?


作者:刘严

单位:清华大学玉泉医院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


自发性冠脉夹层到底是什么?


自发性冠状动脉夹层(Spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是由于冠状动脉壁自发性撕裂,导致血液从内腔进入动脉壁引起的,与创伤和医疗操作无关。虽然对于SCAD的研究还不完全,但有些要点可以了解一下:


➤对于不明原因心源性猝死的患者,应在鉴别诊断时考虑到SCAD的可能;

➤SCAD涉及人群广泛,但患者多为青年、中年女性,存在较强的女性偏向以及与妊娠的相关性;

➤95%以上的SCAD表现为胸痛,是青中年女性ACS、妊娠期或分娩后患者心肌梗死的一种常见原因;

➤SCAD常与外周动脉病变(包括纤维肌发育不良)存在相关性,但是一种强遗传性疾病;

➤在表现为ACS的低危患者的鉴别诊断中应该考虑SCAD;

➤冠状动脉造影是诊断SCAD的主要手段,当诊断不确定时可以考虑OCT;

➤SCAD患者在冠脉血运重建时出现并发症和不良结局的风险更高;

➤大多数SCAD通过保守治疗可以完全康复,无持续缺血或梗死时,应考虑保守治疗;

➤需要血运重建时最佳的PCI策略是什么?最佳的治疗策略是什么?尚在探讨中。


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图1 SCAD的冠脉造影影像


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图2 SCAD的光学相干断层成像(OCT)影像


至于SCAD的明确病因尚不完全清楚,有学者提出,由于SCAD是中青年女性急性冠脉综合征、妊娠期或分娩后心梗的常见原因,因此可能与雌激素有关。


与SCAD相关的疾病和因素包括:肌纤维发育不良(最多见)、妊娠、多胎分娩(≥4)、遗传性动脉病和结缔组织病(如马凡氏综合征、多囊肾病等)、外源性激素(如口服避孕药、糖皮质激素、绝经后激素代替治疗等)、全身性炎症疾病(如系统性红斑狼疮、克罗恩病、结节性多动脉炎等)、偏头痛、冠脉痉挛等。诱发因素包括剧烈运动、呕吐、咳嗽、举重物、情绪激动、吸食毒品等。


病例回顾


先上个SCAD病例,增加一下感性认识。


患者女性,40岁,因胸痛3小时到乡医院就诊。自述胸痛剧烈,活动后加重,休息后缓解。既往健康,无任何心血管危险因素。患者入院时生命体征平稳,初始心电图提示II、aVF、V5和V6导联ST段升高(图3),肌钙蛋白I高达11.3 ng/ml(正常0.0~0.04 ng/ml)。于是,医生给予了阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物和肝素滴注(这是个国外的病例),随后将患者转入了能够进行PCI的上级医院。


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图3 胸痛患者在乡医院就诊的基线心电图


在到达医院时,患者仍诉胸痛,遂接受了急诊冠脉造影(图4),造影显示血管是通畅的。患者随即转入ICU进行密切监测,症状消失,心肌酶下降。


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图4 入院后数小时后的冠脉造影影像(箭头:A左主干,B对角支)


在第一次冠脉造影24小时后,患者再发严重的胸痛,心电图显示I、aVL、V5-V6导联ST段升高,V1-V3导联ST段压低,V2-V5导联T波倒置(图5)。肌钙蛋白增加至> 40 ng/ml(正常0.0~0.04 ng/ml),于是患者被送入导管室进行了二次造影(图6)。


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图5 患者ICU病房再发胸痛的心电图


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图6 入院后二次冠脉造影影像(箭头:A左主干变窄,B对角支消失)


医生认为,对未限制血流的自发性左主干夹层,进行任何进一步的干预措施都是不安全的,因此决定继续观察48小时后再进行冠脉造影以进一步评估。患者开始接受阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗,继续服用他汀类药物及β受体阻滞剂。在之后的48小时中,患者的胸痛逐渐缓解,血流动力学稳定,心电图也逐渐恢复;再次接受了冠脉造影。


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图7 入院后三次冠脉造影影像(左箭头:左主干,右箭头:对角支)


患者的颈动脉MRI显示右侧颈内动脉呈串珠样改变,证实了肌纤维发育不良(FMD)的诊断。患者继续接受保守治疗,阿司匹林81 mg,氯吡格雷75 mg,阿托伐他汀40 mg,琥珀酸美托洛尔25 mg,随访一年,没有症状再发。


SCAD的治疗进展


1. PCI


冠脉造影是诊断SCAD的主要手段,但是否应选择PCI进行治疗却尚在争论中。目前的观点认为,对于血流动力学稳定、冠状动脉血流充足的SCAD患者,应避免采用积极的PCI治疗,因为可能存在导致夹层扩张的潜在风险。而对于血流动力学不稳定患者或者冠脉狭窄严重者,不应禁止PCI治疗,并且研究发现生物可吸收血管支架(BVS)似乎是表现为STEMI或血流动力学不稳定SCAD患者的更好选择,当然仍需要更多研究进行评估。


2. CABG


CABG也是SCAD患者的治疗选择,一般适用于多个血管受累、PCI治疗失败者。采用CABG进行血运重建,往往是患者最终的选择,对于某些患者也是十分必要的。


3. 溶栓治疗


溶栓治疗可能扩大SCAD患者冠脉壁内血肿,存在较大危害,应避免。


4. 抗凝治疗


注射肝素抗凝治疗可能对SCAD患者产生潜在危害,目前缺乏证据支持SCAD抗凝治疗的安全性,因此,一旦确认SCAD的诊断,就不应继续抗凝治疗。


5. 抗血小板治疗


对于接受双联抗血小板治疗以及阿司匹林治疗仍存争议。一些文献指出,一旦确立SCAD诊断应立即启动阿司匹林和氯吡格雷联合双抗治疗。阿司匹林副作用少、出血风险低,可以终身服用;氯吡格雷可以持续服用一年。不使用新型P2Y12抑制剂并避免使用静脉内抗血小板药物。


6. 其他药物


对于左心室功能障碍或心律失常以及伴有高血压的自发性冠状动脉夹层患者,应考虑使用β受体阻滞剂;合并左心室功能障碍时,推荐使用ACEI或ARB;不常规推荐使用他汀类药物;对于抗心绞痛药物,使用前需要权衡利弊。


不能除外SCAD的STEMI患者,要不要溶栓?


最后,问题来了:当面对一个STEMI患者,不清楚是否存在SCAD,要不要进行溶栓治疗?


《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版明确指出:起病时间<12 h,年龄<75岁者,确立STEMI诊断后,应该立即予以溶栓治疗。绝对禁忌证中包括“可疑或确诊主动脉夹层”,相对禁忌证中包括“妊娠”,可疑冠脉夹层并不包含其中。


相对于冠状动脉粥样硬化导致的STEMI,SCAD的病例算是罕见的。因此,遇到STEMI的病例时还是应该首先考虑常见的病因,按照规范诊断STEMI,并采用积极的溶栓治疗、抗凝治疗及抗血小板治疗。当然如果有条件转到可以进行PCI治疗的医院,进行急诊PCI治疗就更好了。在进一步检查明确SCAD诊断后,将不宜继续给予的治疗药物立即停用,调整治疗方案。


当然,在初诊STEMI时,对SCAD进行必要的鉴别诊断是合理的。特别是当患者为年轻女性时,要谨慎评估SCAD的可能性。牢记SCAD相关的疾病和诱发因素,主要包括妊娠、围产期、外源性激素治疗、自身免疫病史等。年轻女性,特别是多胎妊娠、围产期女性,患有SCAD的风险较其他人群明显增高,此时尽量避免溶栓治疗,及时进行PCI治疗应该是合理。


有文献指出,SCAD并不像想象中那么罕见,很多病例未能正确诊断。只有对这个疾病有了意识,积极鉴别诊断,才能提高SCAD的诊断率,为患者选择更能获益的治疗方案。


参考文献:

1. Farooq A, Amjad W, Bajwa A, et al. Fibromuscular Dysplasia with Spontaneous Coronary Artery Disease Presenting as Acute Myocardial Infarction. Cureus. 2017. 9(5): e1268.

2. David Adlam, Fernando Alfonso, Angela Maas, et al. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. European Heart Journal. 22 February 2018.


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